Ρεπορτάζ: Μαρία Χατζηδάκη
Τα επιδημιολογικά δεδομένα δεκαετιών καταδεικνύουν ξεκάθαρα ότι το κάπνισμα προκαλεί πολυάριθμες σοβαρές ασθένειες (συμπεριλαμβανομένων των καρδιαγγειακών νοσημάτων και της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας) και ότι σχεδόν έξι εκατομμύρια θάνατοι ετησίως οφείλονται στον καπνό καπνικών προϊόντων (1).
Η διακοπή του καπνίσματος είναι σαφώς η πιο αποτελεσματική στρατηγική προκειμένου οι καπνιστές να μειώσουν τον κίνδυνο πρόκλησης βλαβών και ασθενειών και, ως εκ τούτου, εδώ και δεκαετίες, οι κύριες στρατηγικές για τη μείωση των επιβλαβών επιπτώσεων που συνδέονται με το κάπνισμα τσιγάρων επικεντρώνονται στην πρόληψη του καπνίσματος καθώς και στην προώθηση της διακοπής του. Παρά τη σημαντική πρόοδο που έχει σημειωθεί από τη δεκαετία του 1980 όσον αφορά τη μείωση της διάδοσης του καπνίσματος, σύμφωνα με τις προβλέψεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, έως το 2025 ο αριθμός των καπνιστών θα έχει υπερβεί το ένα δισεκατομμύριο (2).
Σε μια προσπάθεια να επιταχυνθεί ο ρυθμός μείωσης τόσο της διάδοσης του καπνίσματος, όσο και των βλαβερών συνεπειών του στον ευρύτερο πληθυσμό, η μείωση της βλάβης που προκαλούν τα προϊόντα καπνού αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο ως μια πρόσφορη και υποσχόμενη προσέγγιση (3). Η μείωση της βλάβης από προϊόντα καπνού βασίζεται στη στροφή των καπνιστών προς δυνητικά λιγότερο επιβλαβή προϊόντα που χρησιμοποιούν καπνό ως πρώτη ύλη και περιέχουν νικοτίνη και έχουν τη δυνατότητα να μειώσουν τις δυσμενείς επιπτώσεις του καπνίσματος.
Ταυτόχρονα, υπάρχει μια ανερχόμενη συναίνεση των επιστημόνων, αλλά και του τομέα της δημόσιας υγείας, ότι η νικοτίνη, αν και εθιστική, δεν αποτελεί τη βασική αιτία εμφάνισης ασθενειών που σχετίζονται με το κάπνισμα. Αντιθέτως, η αιτία είναι τα επιβλαβή και δυνητικά επιβλαβή συστατικά που εντοπίζονται στο τσιγάρο, τα περισσότερα από τα οποία σχετίζονται με την καύση. Όπως επισήμανε το National Institute for Health and Care Excellence του Ηνωμένου Βασιλείου: «Οι τοξίνες και οι καρκινογόνες ουσίες του νέφους του καπνού– και όχι η νικοτίνη– είναι κυρίως εκείνες που προκαλούν ασθένειες και επιφέρουν τον θάνατο» (2).
Επιστημονικό πλαίσιο για την ανάπτυξη και αξιολόγηση δυνητικά λιγότερο βλαβερών εναλλακτικών έναντι των τσιγάρων
Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δέκα ετών, η Philip Morris International (PMI) έχει επενδύσει πάνω από 3 δισεκατομμύρια δολάρια ΗΠΑ για την ανάπτυξη και την αξιολόγηση ενός χαρτοφυλακίου μη καιόμενων προϊόντων νικοτίνης και καπνού (Πλατφόρμες), τα οποία έχουν τη δυνατότητα σημαντικής μείωσης του ατομικού κινδύνου σε σύγκριση με το κάπνισμα τσιγάρων. Πάνω από 300 επιστήμονες από 30 τομείς εξειδίκευσης –συμπεριλαμβανομένης της τοξικολογίας, της βιολογίας συστημάτων και της ιατρικής– συμβάλλουν στην Έρευνα & Ανάπτυξη (R&D) Προϊόντων ∆υνητικά Μειωμένου Κινδύνου (Π∆ΜΚ). Στα προϊόντα αυτά επιπλέον στόχος είναι να ικανοποιούν τους καπνιστές, αναπαράγοντας, στο βαθμό που αυτό είναι εφικτό, τη γεύση, το αίσθημα ικανοποίησης και τα τελετουργικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με τα τσιγάρα. Η συγκεκριμένη προσπάθεια έχει βασιστεί σε ένα διεξοδικό, συστηματικό, κλιμακωτό επιστημονικό πρόγραμμα αξιολόγησης, εμπνευσμένο από τις μακροχρόνιες πρακτικές της φαρμακευτικής βιομηχανίας και σύμφωνα με το σχέδιο κατευθυντήριων οδηγιών του Οργανισμού Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) όσον αφορά αιτήσεις για προϊόντα καπνού τροποποιημένου κινδύνου (MRTP) (4) και το αποτέλεσμα της εν λόγω προσπάθειας έχει ενταχθεί στην αίτηση για τα MRTP που έχει υποβάλει η PMI στον FDA (5). (Σχήμα 1)
Σχήμα 1 | Απεικόνιση του προγράμματος Έρευνας & Ανάπτυξης (R&D) Προϊόντων Δυνητικά Μειωμένου Κινδύνου (ΠΔΜΚ)
Η βάση του προγράμματος αξιολόγησης αποτελείται από εργαστηριακές μελέτες. Αρχικά, καταδείχθηκε ότι ο σχεδιασμός των προϊόντων (Π∆ΜΚ) δεν προκαλεί καύση των υλικών που περιέχουν νικοτίνη και, στη συνέχεια, επαληθεύτηκε ότι η απουσία καύσης οδηγεί στον σχηματισμό σημαντικά χαμηλότερων επιπέδων επιβλαβών και δυνητικά επιβλαβών ενώσεων (HPHC) στο αερόλυμα που παράγεται. Κατόπιν, μέσω μακρά διάρκειας εργαστηριακών δοκιμών, αξιολογείται εάν ο μειωμένος σχηματισμός των HPHC έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη τοξικότητα του αερολύματος που παράγεται σε σχέση με το νέφος καπνού του τσιγάρου.
Οι κλινικές μελέτες που διενεργούνται, εν συνεχεία, σε ενήλικες καπνιστές αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο του προγράμματος αξιολόγησης. Οι εν λόγω μελέτες έχουν σχεδιαστεί προκειμένου να αξιολογήσουν εάν ο μειωμένος σχηματισμός HPHC στο αερόλυμα οδηγεί παράλληλα σε μειωμένη έκθεση των ενήλικων καπνιστών που στρέφονται σε άλλο προϊόν πέραν του τσιγάρου και εάν η εν λόγω μειωμένη έκθεση οδηγεί σε ανατροπή βασικών κλινικών δεικτών κινδύνου σε ανθρώπινα υποκείμενα. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών δίνουν τη δυνατότητα να αξιολογηθεί σε ποιον βαθμό η επίδραση της διακοπής αντιστοιχεί με τη στροφή σε ένα από τα μη καιόμενα προϊόντα, όσον αφορά τόσο τη μείωση της έκθεσης όσο και την ανατροπή των κλινικών δεικτών κινδύνου.
Το σύνολο των αποδεικτικών στοιχείων που συλλέχθηκαν στο εργαστήριο και στην κλινική μελέτη βοηθούν στην αξιολόγηση της δυνατότητας μείωσης των κινδύνων. Τέλος, διενεργούνται μελέτες και μετά τη διάθεση του προϊόντος στην αγορά, προκειμένου να παρακολουθούνται οι πρακτικές χρήσης των προϊόντων, καθώς και κλινικές μελέτες που στοχεύουν στην επιβεβαίωση ότι τα προϊόντα που δεν παράγουν καπνό τσιγάρου, πράγματι, αποτελούν προϊόντα μειωμένου κινδύνου σε σχέση με το κάπνισμα.
Κλινική αξιολόγηση του Συστήματος Θέρμανσης Καπνού
Η PMI πρόσφατα ανέπτυξε και κυκλοφόρησε σε διάφορες χώρες το Σύστημα Θέρμανσης Καπνού (ΣΘΚ) (υπό την εμπορική επωνυμία IQOS) με σκοπό να προσφέρει μια δυνητικά λιγότερο επιβλαβή εναλλακτική στα άτομα που, σε διαφορετική περίπτωση, θα συνέχιζαν να καπνίζουν.
Μέχρι στιγμής, η έρευνα δείχνει ότι το ΣΘΚ δεν παράγει καπνό και ότι αυτό που παράγεται ερμηνεύεται ως ένα αερόλυμα που περιέχει, κατά μέσο όρο, μειώσεις άνω του 90% των HPHC σε σχέση με τον καπνό ενός τσιγάρου αναφοράς. Η εν λόγω μείωση των συστατικών αξιολογείται ως μια σημαντική μείωση όσον αφορά την τοξικότητα στις δοκιμές βάσει εργαστηρίου.
Η έκθεση σε HPHC σε κλινικό περιβάλλον μπορεί να αξιολογηθεί με τη μέτρηση των βιοδεικτών της έκθεσης (ήτοι το συστατικό ή ο μεταβολίτης του καπνού του τσιγάρου που μετράται στο αίμα ή στα ούρα ενήλικων καπνιστών και που μπορεί να παρέχει ένα μέτρο της ποσότητας του συστατικού που προσλαμβάνεται στο σώμα). ∆ιεξάγονται μελέτες με ενήλικες καπνιστές, οι οποίες είναι τυχαιοποιημένες σε τρεις ομάδες και αντικατοπτρίζουν το Πλαίσιο Αξιολόγησης MRTP του FDA: i) άτομα που συνεχίζουν να καπνίζουν τσιγάρα, ii) άτομα που διακόπτουν το κάπνισμα ή iii) άτομα που στρέφονται στο ΣΘΚ.
Καθώς η περίοδος διεξαγωγής των μελετών κυμαίνεται από τρεις μήνες έως ένα έτος, είναι δυνατόν να εκτιμηθεί κατά πόσο η μείωση της έκθεσης έχει ως αποτέλεσμα την ευνοϊκή μεταβολή όσον αφορά τις κλινικές παραμέτρους κινδύνου που σχετίζονται με το κάπνισμα και, ως εκ τούτου, να παρασχεθούν οι ενδείξεις ότι η μειωμένη έκθεση οδηγεί σε μειωμένο κίνδυνο.
Οι παράμετροι για την αξιολόγηση του μειωμένου κινδύνου επιλέχθηκαν για να απεικονίσουν τις επιδράσεις του καπνού του τσιγάρου σε διαφορετικά συστήματα οργάνων και βιολογικούς μηχανισμούς. Τα αποτελέσματα από τις έως τώρα κλινικές μελέτες είναι πολύ ενθαρρυντικά. ∆ύο κλινικές μελέτες διάρκειας 90 ημερών με καπνιστές που στράφηκαν στο ΣΘΚ κατέδειξαν ότι τα επίπεδα έκθεσης των εν λόγω καπνιστών σε επιβλαβείς χημικές ουσίες πλησίασαν τα επίπεδα των καπνιστών που απείχαν από το κάπνισμα τσιγάρων για όσο διάστημα διήρκεσε η μελέτη (5). (Σχήμα 2)
Σχήμα 2 | Μείωση των επιπέδων των βιοδεικτών της έκθεσης στο τέλος των 2 μελετών διάρκειας 90 ημερών για τη μειωμένη έκθεση | www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28177489-www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28177498
Καπνικά προϊόντα που είναι δυνητικά λιγότερο επιβλαβή θα μπορούσαν να μειώσουν τον κίνδυνο παρέχοντας ταυτόχρονα ικανοποιητικά επίπεδα νικοτίνης για τους ενήλικους καπνιστές που συνεχίζουν να την χρειάζονται ή να την θέλουν.
Scott Gottlieb, Επίτροπος FDA
Mitchell Zeller, Διευθυντής Κέντρου Καπνικών Προϊόντων FDA
Πέραν των βιοδεικτών της έκθεσης, μετρήθηκαν επίσης οι κλινικοί δείκτες κινδύνου που συνδέονται στενά με ασθένειες που σχετίζονται με το κάπνισμα, η επιλογή των οποίων βασίστηκε σε εκτενείς ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας. Η πλειονότητα των ευεργετικών αποτελεσμάτων της διακοπής του καπνίσματος διαπιστώθηκε και σε καπνιστές που στράφηκαν σε ηλεκτρικά θερμαινόμενα προϊόντα καπνού (EHTP) μέσα σε διάστημα τριών μηνών.
Το επόμενο βήμα είναι η οριστικοποίηση μιας μεγαλύτερης σε μέγεθος και διάρκεια μελέτης έκθεσης-αντίδρασης, η οποία βρίσκεται επί του παρόντος σε εξέλιξη. Η εν λόγω μελέτη στοχεύει στη μέτρηση των αλλαγών των βιοδεικτών σε καπνιστές που στράφηκαν στο ΣΘΚ (6). Παράλληλα, ξεκίνησε και η επιδημιολογική έρευνα για το διάστημα μετά τη διάθεση του προϊόντος στην αγορά.
Η ΡΜΙ έχει υποβάλει τα αποτελέσματα του ερευνητικού και κλινικού προγράμματος στoν FDA μέσω της διαδικασίας που έχει υποδείξει ο Οργανισμός για τα προϊόντα καπνού τροποποιημένου κινδύνου, και αναμένεται η απόφαση του προς τα τέλη του 2018.
Κέντρο ‘Έρευνας & Ανάπτυξης (R&D) Cube της PMI στο Neuchatel της Ελβετίας
Βιβλιογραφία
(1) World Health Organization. Report on the global tobacco epidemic, 2015. http://www.who.int/tobacco/global_report/2015/report/en/
(2) Bilano V et al, (2015) Global trends and projections for tobacco use, 1990-2025: An analysis of smoking indicators from the WHO Comprehensive information Systems for Tobacco Control. Lancet 385: 966-76.
(3) Royal College of Physicians (2016) Nicotine without smoke: Tobacco harm reduction. London: RCP.
(4) FDA: Modified Risk Tobacco Product Applications: Draft Guidance for Industry, March 2012.
(5) Philip Morris Products S.A. Modified Risk Tobacco Product (MRTP) Applications: https://www.fda.gov/TobaccoProducts/Labeling/MarketingandAdvertising/ucm546281.htm
(6) Lüdicke et al. (2017). Effects of switching to the Tobacco Heating System 2.2 menthol, smoking
