Νεότερα δεδομένα στη θεραπεία της ακμής

Το επιστημονικό αφιέρωμα στις Δερματολογικές Παθήσεις επιμελήθηκε η κα Βασιλική Χασάπη, MD, MSc, PhD, Διευθύντρια Δερματολογικής-Αφροδισιολογικής Κλινικής ΕΣΥ, Νοσοκομείο «Ανδρέας Συγγρός»

Ελένη Λάζου

Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος, Επιμελήτρια Β’, Δερματολογική Κλινική ΕΣΥ, Νοσοκομείο «Ανδρέας Συγγρός»

Η Κοινή Ακμή (Αcne Vulgaris) είναι μια χρόνια, φλεγμονώδης και υποτροπιάζουσα νόσος της τριχοσμηγματογόνου μονάδας. Εκδηλώνεται με ένα πολύμορφο εξάνθημα σε περιοχές με μεγάλη πυκνότητα τους όπως το πρόσωπο, ο τράχηλος, το στέρνο, οι ώμοι και η ανώτερη ράχη. Αποτελεί νόσο με σημαντική νοσηρότητα και σοβαρές ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις.

• Κλινικά εκδηλώνεται με:

1. Σμηγματόρροια
2. Μη φλεγμονώδεις βλάβες (ανοικτοί- κλειστοί φαγέσωρες)
3. Φλεγμονώδεις βλάβες (βλατίδες/φλύκταινες/οζίδια-κύστεις)
4. Ουλές (ατροφικές/υπερτροφικές/χηλοειδή)

Ταξινομείται ανάλογα με τη βαρύτητα σε ήπια, μέτρια ή σοβαρή και την κλινική εικόνα σε φαγεσωρική, βλατιδοφλυκταινώδη, μικτή και οζώδη ή κυστική. Στην παθογένεια της αναγνωρίζονται τέσσερις κύριοι μηχανισμοί η υπερπαραγωγή σμήγματος, η διαταραχή της κερατινοποίησης στον τριχικό θύλακο, ο αποικισμός του θυλάκου από το Cutibacterium acnes και η απελευθέρωση μεσολαβητών φλεγμονής. Τα τελευταία έτη η αποκωδικοποίηση των μηχανισμών και η κατανόηση της συμμετοχής του ανοσιακού συστήματος μας οδήγησε σε πιο πολύπλοκα παθογενετικά μοριακά μονοπάτια αντίστοιχα με αυτά άλλων πρότυπων νοσημάτων όπως η ψωρίαση (1). Οι ενδιάμεσοι αυτοί μεσολαβητές φλεγμονής-κυτταροκίνες που συμμετέχουν σε αυτά θα αποτελούν και τους θεραπευτικούς στόχους του μέλλοντος. Η ακμή είναι μία από τις πιο συχνές δερματοπάθειες, υπολογίζεται ότι πάσχει το 9,4% του παγκόσμιου πληθυσμού. Ο μέγιστος επιπολασμός εμφανίζεται κατά την εφηβεία με το ποσοστό στις διάφορες μελέτες να κυμαίνεται από 35% έως 90%. Η έναρξή της παρατηρείται σε ηλικία 7-12 ετών και συνήθως υποχωρεί στην 3η δεκαετία της ζωής (2). Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια αύξηση του επιπολασμού στην ενήλικη ζωή που αφορά είτε σε εμμένουσα ακμή ή late onset της νόσου. Η μεγάλη επικράτηση των γυναικών έναντι των αντρών στην ακμή των ενηλίκων αποδίδεται στη μεγαλύτερη πιθανότητα αναζήτησης θεραπείας (3). Αυτό που μεταβλήθηκε στην επιδημιολογία της ακμής τα τελευταία τέσσερα έτη είναι η εμφάνιση του κορωνοϊού και η συστηματική χρήση μάσκας από το σύνολο του πληθυσμού για την παθητική και ενεργητική προστασία του κατά την πανδημία. Πλέον αναφερόμαστε στον όρο maskne και η μάσκα έχει προστεθεί στους εκλυτικούς παράγοντες της νόσου. Στον παθογενετικό αυτόν μηχανισμό φαίνεται ότι συμμετέχουν το ζεστό και υγρό περιβάλλον, η τριβή κάτω από τη μάσκα, το σάλιο, το μικροβίωμα του δέρματος και οι αλλαγές στη σύσταση του σμήγματος.

Στη θεραπεία της ακμής έως σήμερα ακολουθούμε τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής και Αμερικανικής Ακαδημίας Δερματολογίας δημοσιευμένες το 2016 στα αντίστοιχα περιοδικά τους(4,5). Τα νεότερα θεραπευτικά δεδομένα αφορούν την τοπική, την συστηματική αλλά και την επεμβατική αγωγή κατά της ακμής. Στην τοπική θεραπεία η κρέμα Clascoterone 1%, ένα τοπικό στεροειδές αντι-ανδρογόνο εγκρίθηκε από τον FDA τον Αύγουστο του 2020 για ασθενείς άνω των 12 ετών και χρήση δις ημερησίως. Εμφανίζει ταχεία έναρξη δράσης από την 2η εβδομάδα και καλό προφίλ ασφάλειας με ήπιες τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες συγκριτικά με την κρέμα tretinoine 0,05%. Πρόσφατα κυκλοφόρησε και στη χώρα μας η τριφαροτένη, ένα 4ης γενιάς τοπικό ανάλογο βιταμίνης Α η οποία συνδέεται εκλεκτικά με τους RAR-γ υποδοχείς στο δέρμα. Αυτή η εκλεκτικότητα στη σύνδεση της προσδίδει και καλύτερο προφίλ ασφάλειας από τα 1ης και 3ης γενιάς ρετινοειδή με μεγαλύτερο πλεονέκτημα την μειωμένη ερεθιστικότητα. Αναμένονται ωστόσο head-to-head μελέτες με τα έως σήμερα διαθέσιμα ρετινοειδή tretinoin και adapalene.

Επιπλέον, σήμερα έχουμε την κυκλοφορία δυο νέων φαρμακοτεχνικών μορφών της τρετινοίνης και της ταζαροτένης σε γαλάκτωμα. Σε αυτήν τη μορφή κατανέμονται πιο ομοιόμορφα στο δέρμα, η δράση τους βελτιστοποιείται και οι ανεπιθύμητες ενέργειες ελαχιστοποιούνται.

Νεότερο φάρμακο αποτελεί και ο αφρός minocycline 4%, εγκεκριμένος από τον FDA το 2019 για μέτρια έως σοβαρή μη κυστική ακμή σε ασθενείς άνω των 9 ετών. Συστήνεται χρήση μία φορά την ημέρα για 12 εβδομάδες. Στην τοπική μορφή η minocycline λόγω της ελάχιστης συστηματικής απορρόφησης δεν εμφανίζει κίνδυνο ανάπτυξης μικροβιακής αντοχής ή σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως φωτοτοξικότητα.

Στην συστηματική αγωγή η νεότερη προσθήκη είναι η τετρακυκλίνη sarecycline με δράση έναντι του Cutibacterium Acnes. Χορηγείται σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή μη κυστική ακμή, άνω των 9 ετών σε δοσολογία 1 φορά/ημερησίως με ή χωρίς γεύμα.

Η αποτελεσματικότητα της πέραν των 12 εβδομάδων και η ασφάλεια της χρήσης πέραν των 12 μηνών δεν έχει τεκμηριωθεί. Το κύριο πλεονέκτημα της είναι η στενού φάσματος αντιβιοτική δράση καθώς έχει υποπολλαπλάσια δραστικότητα έναντι των βακίλων της εντερικής χλωρίδας, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής και τις ανεπιθύμητες δράσεις από το γαστρεντερικό.

Συνεχίζοντας με τα updates στη χρήση της isotretinoin, οι ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας των τελευταίων 35 ετών χρόνια συνηγορούν υπέρ της ελαχιστοποίησης του εργαστηριακού ελέγχου στο baseline της θεραπείας και ακολούθως μόνο για ασθενείς με παράγοντες κινδύνου. Επίσης, παρότι συνήθως δεν αναφέρεται, 9% των ανεπιθύμητων ενεργειών κατά τη χορήγηση της αφορά σε τελογενή τριχόρροια. Αυτό προστίθεται στη γνώση της λέπτυνσης των τριχών που παρατηρείται στην υπερβιταμίνωση Α.

Άλλα δύο σχόλια για τα δεδομένα που ανακοινώνονται σχετικά με την αγωγή με isotretinoin είναι το πρώτο για τις ψυχιατρικές διαταραχές και την συνεχή επαγρύπνηση που οφείλει να έχει ο θεράπων ιατρός παρότι ορίζεται ασφαλής η χορήγησή της(9) και το δεύτερο σχετικά με τη συσχέτιση με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. Τα αποτελέσματα αναδρομικών μελετών υποστηρίζουν την άποψη ότι η λήψη ισοτρετινοΐνης δεν συσχετίζεται με ΙΦΝΕ(10).

Σε αυτό το σημείο να προστεθεί και η σύσταση όλων των ακαδημιών σχετικά με το χρονικό περιθώριο και το είδος των επεμβατικών πράξεων σε αγωγή με isotretinoin. Ενώ γνωρίζουμε ότι παρεμβαίνει στη διαδικασία της επούλωσης, οι αποδείξεις έως σήμερα είναι ανεπαρκείς για να υποστηρίξουν το χρονικό όριο της αναμονής 6 μηνών και συστήνεται σε ασθενείς που λαμβάνουν isotretinoin ή έχουν πρόσφατα διακόψει η εφαρμογή επιφανειακών χημικών peels, δερματοχειρουργικών πράξεων, laser αποτρίχωσης και fractional ablative και non-ablative lasers. Δεν συστήνονται full ablative lasers και deep peelings.

Στην επεμβατική θεραπεία της ακμής προστέθηκε ένα καινοτόμο μηχάνημα με νέο μήκος κύματος στα 1726nm, στόχος-χρωμοφόρο του οποίου αποτελεί το σμήγμα. Σε αυτό το μήκος κύματος υπάρχει ένα μικρό θεραπευτικό παράθυρο για να στοχεύσουμε στο σμηγματογόνο αδένα χωρίς να καταστρέψουμε τους περιβάλλοντες ιστούς. Η FDA Clearance μελέτη του μηχανήματος ανέδειξε εξαιρετικά αποτελέσματα με ελάχιστες ήπιες και παροδικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Σημειώνεται δε όχι μόνο διατήρηση αλλά και συνεχής βελτίωση του αποτελέσματος τους επόμενους 12 μήνες από τις συνεδρίες.

Και τέλος τι μας επιφυλάσσει το μέλλον;

Tα τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι σημασία στην παθογένεια της ακμής έχει η διαταραχή της ποικιλομορφίας των φυλοτύπων του Cutibacterium acnes και η επικράτηση του παθολογικού IA1 και όχι τόσο η ποσοτική διαφορά μεταξύ των υποτύπων του. Οι μελλοντικές θεραπείες όπως για παράδειγμα τα προβιοτικά θα στοχεύουν στην αποκατάσταση αυτής της ποικιλομορφίας. Επίσης έχει αναδειχθεί η σημασία του insulin-like growth factor-1 μονοπατιού στην παραγωγή ανδρογόνων και σμήγματος, η επαναδιαμόρφωση του οποίου με insulin sensitizers όπως η μετφορμίνη και η ινοσιτόλη θα αποτελέσει άλλον ένα θεραπευτικό στόχο(11).

Σήμερα, ζούμε την εποχή μετάβασης από τη συμπτωματική σε μια πιο ολιστική, ανθρωποκεντρική αντιμετώπιση του ασθενούς με ακμή.

Βιβλιογραφία

• Kurosawa et al. Updated treatment for acne: Targeted therapy based on pathogenesis, Dermatology and Therapy volume 11, pages1129–1139 (2021).
• Wolkenstein P et al. Acne prevalence and associations with lifestyle. JEADV 2018; 32:298.
• Collier et al. The prevalence of acne in adults 20 years and older. JAAD 2008; 58:56.
• Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):945-73.e33. doi: 10.1016/j.jaad.2015.12.037. Epub 2016 Feb 17.
• European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne – update 2016 – short version.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Aug;30(8):1261-8. doi: 10.1111/jdv.13776.
• New Acne Therapies and Updates on Use of Spironolactone and Isotretinoin: A Narrative Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2021 Feb;11(1):79-91.
• Dessinioti et al. Comparison of guidelines and consensus articles on the management of patients with acne with oral isotretinoin. JEADV 2020 Oct;34(10):2229-2240.
• Standard Guidelines of Care: Performing Procedures in Patients on or Recently Administered with Isotretinoin. J Cutan Aesthet Surg 2017 Oct-Dec;10(4):186-194.
• Isotretinoin and the risk of psychiatric disturbances: A global study shedding new light on a debatable story. Kridin K, Ludwig RJ.J Am Acad Dermatol. 2023 Feb;88(2):388-394.
• Isotretinoin and the risk of inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome: A large-scale global study. Kridin K, Ludwig RJ.J Am Acad Dermatol. 2023 Apr;88(4):824-830.
• Acne treatments: future trajectories. Dessinioti C, Dreno B. Clin Exp Dermatol. 2020 Dec;45(8):955-961.