«Η σκληρή πραγματικότητα είναι ότι, όσο καλά σχεδιασμένη και αν είναι μια πολιτική, είναι σχεδόν αδύνατο να “μεταφραστεί’’ σε μια πραγματική αλλαγή για τη ζωή των ανθρώπων, εάν δεν συνοδεύεται από δεσμευτικές νομικές ενέργειες, σαφή στοχοθεσία και παρακολούθηση του βαθμού επίτευξης αυτής» όπως τονίζει ο Κώστας Αθανασάκης στο «The Doctor», σκιαγραφώντας το σχέδιο για την στρατηγική στην ογκολογική φροντίδα.
Κώστας Αθανασάκης
Επίκουρος Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας και Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας, Τμήμα Πολιτικών Δημόσιας Υγείας, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής
Συνέντευξη Κοσμάς Ζακυνθινός
Κύριε Αθανασάκη, το τελευταίο διάστημα ενισχύεται ο διάλογος για την ανάγκη ανάπτυξης και εφαρμογής ενός Εθνικού Στρατηγικού Σχεδίου για τον καρκίνο. Ποιες θα μπορούσαν να είναι οι κατευθυντήριες γραμμές του σχεδίου;
Δίχως αμφιβολία, ένα κείμενο πολιτικής, οράματος, δράσεων αλλά και πόρων για την ολιστική διαχείριση ενός μείζονος νοσήματος, όπως είναι ένα Εθνικό Στρατηγικό Σχέδιο για τον Καρκίνο, αποτελεί μια μεγάλη και επιδραστική εξέλιξη. Ένα τέτοιο σχέδιο, κατά τη γνώμη μου, οφείλει να εστιάσει, καταρχάς, στο σύνολο του χρονικού συνεχούς του νοσήματος. Αυτό σημαίνει ότι οι πολιτικές οφείλουν να παρεμβαίνουν στην αρχή της αιτιολογικής αλυσίδας, δηλαδή στην προστασία του πληθυσμού από την έκθεση απέναντι στους παράγοντες κινδύνου για την υγεία, οφείλουν να εστιάζουν στις διαδικασίες έγκαιρης ανίχνευσης –και της προώθησης της συμμετοχής του πληθυσμού σε αυτές–, χρειάζεται να εγγυώνται την πρόσβαση σε κατάλληλη θεραπεία στη βάση της ιατρικής αποτελεσματικότητας, αλλά και της αποδοτικότητας της χρήσης των πόρων και βεβαίως, να υποστηρίζουν τον πάσχοντα σε ζητήματα ανακούφισης των συμπτωμάτων της νόσου σε όλη την πορεία, που εκκινεί από τη διάγνωση. Σε αυτό το –σύνθετο, δίχως αμφιβολία– πλάνο, το μέλλον της φροντίδας περνά μέσα από τη διεπιστημονική προσέγγιση, αλλά και τη διασφάλιση της πρόσβασης, μέσω τεκμηριωμένων αποφάσεων, σε συνοδές τεχνολογίες και τεχνικές, όπως ο προσυμπτωματικός έλεγχος, ο εμβολιασμός, οι εξετάσεις βιοδεικτών κ.ά.
Ειδικά για τη χώρα μας, ένα τέτοιο σχέδιο οφείλει να λαμβάνει σοβαρά υπόψη τις δομικές αδυναμίες του συστήματος υγείας και να επιχειρήσει να τις αντιμετωπίσει όσο το δυνατό πιο αποτελεσματικά και αποδοτικά. Η έννοια της (α)συνέχειας στη φροντίδα –ιδίως στον καρκίνο– είναι μια πραγματικά πονεμένη ιστορία, την οποία χρειάζεται άμεσα να επιλύσουμε, ώστε οι ασθενείς να μην επωμίζονται κόστος, άγχος, μετακινήσεις, απώλεια ωρών εργασίας (οι νέες τεχνολογίες και οι νέες μορφές οργάνωσης της φροντίδας μπορούν να συνδράμουν σε αυτό, αν αξιοποιηθούν). Επίσης, η έννοια των ανισοτήτων στην πρόσβαση, η οποία επιτείνεται από τη διαχρονική δομή της οικονομικής κάλυψης, συνεχίζει να αποτελεί μια σοβαρή αδυναμία του συστήματός μας, η οποία μπορεί να οδηγήσει οικογένειες σε οικονομική καταστροφή –ιδίως στο πλαίσιο των ανελαστικών δαπανών ενός τόσο σοβαρού νοσήματος.
Τι σημαίνει πρακτικά για τους ογκολογικούς ασθενείς αλλά και τα δημόσια ταμεία; Μπορεί να υπάρξει επαρκής χρηματοδότηση δεδομένου μάλιστα ότι η Ελλάδα έχει την χαμηλότερη δημόσια δαπάνη υγείας, έναντι του ευρωπαϊκού μέσου όρου;
Η σκληρή πραγματικότητα είναι ότι, όσο καλά σχεδιασμένη και αν είναι μια πολιτική, είναι σχεδόν αδύνατο να «μεταφραστεί» σε μια πραγματική αλλαγή για τη ζωή των ανθρώπων, εάν δεν συνοδεύεται από δεσμευτικές νομικές ενέργειες (νόμους, διατάξεις κ.ά.), σαφή στοχοθεσία και παρακολούθηση του βαθμού επίτευξης αυτής –ώστε να «σπάσει» η εξάρτηση από τον πολιτικό κύκλο– και βεβαίως, από περιγεγραμμένους/διασφαλισμένους πόρους.
Η πολιτική για τον καρκίνο, αλλά και, γενικότερα, η πολιτική για την υγεία, θα απαιτήσει την διαφύλαξη της αποδοτικότητας των πόρων, που κατευθύνονται για την υγεία, αλλά και την ενίσχυση αυτών. Η δαπάνη για την υγεία είναι ένα θέμα που θα μας απασχολήσει έντονα, καθώς δεν είναι μόνον το ζήτημα της αυξανόμενης νοσηρότητας, το οποίο παρατηρούμε εδώ και αρκετά χρόνια, που πρόκειται να την επηρεάσει, αλλά και αυτό της ηλικιακής σύνθεσης του πληθυσμού. Η ηλικιακή μεταβολή θα έχει ένα διπλό αποτέλεσμα στη δαπάνη υγείας, καθώς αφενός αυξάνει την ανάγκη για υπηρεσίες υγείας (διευκρινίζοντας βέβαια εδώ ότι η ηλικία από μόνη της δεν προκαλεί νοσηρότητα) αλλά και αφετέρου, μειώνει και τους διαθέσιμους πόρους για την κοινωνική πολιτική.
Προφανώς, η όποια λύση περνά από τη βέλτιστη διαχείριση, στη βάση κριτηρίων αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας της όποιας τρέχουσας δαπάνης –και πράγματι, η δημόσια δαπάνη για την υγεία στην Ελλάδα είναι διαχρονικά χαμηλότερη των χωρών της ΕΕ με αντίστοιχο κοινωνικό και νοσολογικό προφίλ. Αξίζει να σημειωθεί ότι μεταξύ των χωρών της ΕΕ, το ποσοστό της δημόσιας δαπάνης, ως προς τη συνολική δαπάνη υγείας, συσχετίζεται σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με καλύτερα αποτελέσματα σε όρους υγείας.
Από εκεί και μετά, το θέμα της δημόσιας δαπάνης για την υγεία είναι ζήτημα κοινωνικών επιλογών: σε έναν δεδομένο προϋπολογισμό, ο μόνος τρόπος περαιτέρω βελτίωσης της χρηματοδότησης είναι να “ψηλώσει” η υγεία ως κοινωνική προτεραιότητα και να ακολουθήσει πραγματική ανακατεύθυνση πόρων. Προφανώς αυτό δεν είναι εύκολο, γιατί σε έναν υπολογισμό μηδενικού αθροίσματος (δεδομένος σταθερός προϋπολογισμός) αυτό σημαίνει ότι η αντίστοιχη δαπάνη θα πρέπει να αφαιρεθεί από αλλού.
Η εναλλακτική επιλογή είναι η αύξηση της χρηματοδότησης για την υγεία μέσω εισροής νέων πόρων στο σύστημα. Και οι διαθέσιμες επιλογές εδώ δεν είναι πολλές: η πλέον ομαλή (αλλά και πλέον απαραίτητη) είναι να επιχειρήσουμε να δημιουργήσουμε προστιθέμενη αξία στην γενικότερη οικονομική δραστηριότητα της χώρας, ώστε μέσω αυτής να αυξηθούν οι διαθέσιμοι πόροι για κοινωνική πολιτική –αυτό είναι κάτι, που έτσι και αλλιώς χρειαζόμαστε, αν θέλουμε να συνεχίσουμε να έχουμε το κράτος πρόνοιας, τουλάχιστον στο επίπεδο που το έχουμε σήμερα. Η άλλη εναλλακτική για εισροή νέων πόρων στο σύστημα είναι οι πολιτικές, όπως οι “φόροι υγείας” (που πρέπει απαραιτήτως να συνοδεύονται και από “επιδοτήσεις” των υγιεινών καταναλώσεων), ενδεχομένως ο “κοινωνικός ΦΠΑ” ή και άλλα αντίστοιχα μέτρα.
Προσπαθώ να θέσω όσο πιο ξεκάθαρα μπορώ τις συνθήκες του θέματος, ώστε να καταλάβουμε και τη δυσκολία των επιλογών. Βεβαίως, οι δύσκολες επιλογές αυτές, όσο περνούν τα χρόνια θα γίνονται ακόμα πιο δύσκολες…
Η Πολιτεία ασπάζεται την ολιστική στρατηγική για την ογκολογική φροντίδα, σε όλα τα στάδια ενός ασθενούς αλλά και της οικογένειας του;
Μια χρήσιμη διάσταση αυτού του ζητήματος είναι το κατά πόσο το σύστημα υγείας, σε όλες τις βαθμίδες οργάνωσής του, ανταποκρίνεται τελικά στις ανάγκες και τις προσδοκίες των ασθενών (ας χρησιμοποιήσουμε τον όρο “ασθενών” για την ευκολία της συζήτησης, αλλά ας έχουμε κατά νου ότι πρέπει να αντικατασταθεί από τον όρο “πολιτών” στη δημόσια συζήτηση – ώστε να τονίσουμε τον ρόλο του συστήματος και στη διατήρηση της καλής υγείας, η οποία νομίζω ότι βασική διάσταση της αποστολής του).
Το 2014 στον τότε Τομέα Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας, υπό την καθοδήγηση του Γιάννη Κυριόπουλου επιχειρήσαμε να αποτυπώσουμε το “ταξίδι” των ασθενών με καρκίνο στο σύστημα υγείας. Ως πληθυσμό της μελέτης –αν όχι της πρώτης μελέτης εκτίμησης του ταξιδιού των ασθενών στο σύστημα υγείας στην Ελλάδα, σίγουρα μιας από τις πρώτες– επιλέξαμε τις ασθενείς με καρκίνο του μαστού, ενός από τους συχνότερους καρκίνους στην Ελλάδα, με σημαντικό νοσολογικό και οικονομικό φορτίο (παρεμπιπτόντως, αργότερα επεκτείναμε τις μελέτες αυτού του τύπου και σε άλλες διαγνώσεις καρκίνου, όπως ο καρκίνος του προστάτη, αλλά και σε άλλα νοσήματα, όπως η πολλαπλή σκλήρυνση). Η μελέτη επιχείρησε να δει το σύστημα από τα μάτια των ληπτών των υπηρεσιών υγείας και να εντοπίσει εμπόδια και δυσκολίες κατά τη διαδικασία αναζήτησης της φροντίδας.
Η μελέτη του 2014 έδειξε σημαντικές ανισότητες στην πρόσβαση –ενίοτε και στις επιλογές της θεραπείας– αναλόγως του εισοδήματος, εμπόδια στην πρόσβαση σε προληπτικές εξετάσεις, γεωγραφικές διαφορές στη λήψη φροντίδας, και σημαντική ιδιωτική δαπάνη. Ένα ιδιαίτερα σημαντικό, κατά τη γνώμη μου, εύρημα της μελέτης ήταν ότι μια σειρά φροντίδων, όπως η ψυχολογική υποστήριξη, η υποστήριξη και συμβουλευτική των φροντιστών και, σε αρκετές περιπτώσεις, η αποκατάσταση, δεν προσφέρονταν σε κανέναν βαθμό από το σύστημα και έπρεπε να αναζητηθούν ιδιωτικά –και βεβαίως, να πληρωθούν με ιδιωτική δαπάνη. Παράλληλα, καταγράφηκε έλλειμμα πληροφορίας, αναφορικά με τον προσυμπτωματικό έλεγχο και τη διαχείριση ενός ύποπτου συμπτώματος ή ευρήματος, αλλά και σοβαρά προβλήματα στην καθοδήγηση των ασθενών μέσα στο σύστημα υγείας.
Η πρόσβαση στη θεραπεία είναι ένα βασικό στοιχείο στη φροντίδα των ογκολογικών ασθενών, αλλά δεν είναι το μόνο. Χρειάζεται να επικεντρωθούμε συνολικά στο νόσημα, σε όλη την πορεία των ατόμων, η οποία εκκινεί από τη διάγνωση και να συνεκτιμήσουμε όλες τις ανάγκες των πασχόντων. Η έννοια της υγείας έχει πολλαπλές διαστάσεις και η φροντίδα οφείλει να οργανώνεται γύρω από τις διαστάσεις αυτές, για κάθε πάσχοντα.
Επαναλάβαμε την έρευνα αυτή φέτος, δέκα χρόνια μετά, σε συνεργασία με το «Άλμα Ζωής». Αυτή τη στιγμή είμαστε στο στάδιο ανάλυσης των αποτελεσμάτων. Και εύχομαι ολόψυχα να διαπιστώσουμε αλλαγές προς το καλύτερο.
Στο κεφάλαιο «πρόληψη» απαιτείται η περαιτέρω ευαισθητοποίηση του πληθυσμού για την υιοθέτηση πιο υγιεινών προτύπων ζωής. Θεωρείτε ότι οι δράσεις που υπάρχουν έως σήμερα είναι επαρκείς; Τι συμβαίνει σε άλλες χώρες;
Η πρόληψη είναι ένα κεφάλαιο της δημόσιας συζήτησης, το οποίο δεν συζητήθηκε επαρκώς τα προηγούμενα χρόνια. Ο δημόσιος διάλογος στη διαχείριση των νοσημάτων εστίασε πάρα πολύ –έως μονοθεματικά– στα ζητήματα πρόσβασης στην τεχνολογία υγείας, όπως τα φάρμακα, οι ιατροτεχνολογικές συσκευές, οι επεμβατικές προσεγγίσεις κ.ά., αφήνοντας ελάχιστο χώρο σε ένα μείζον θέμα, καθοριστικό της μελλοντικής βιωσιμότητας του συστήματος υγείας, όπως η πρόληψη.
Η κατάσταση αυτή φαίνεται πως αλλάζει σε έναν βαθμό σήμερα, πρωτίστως με τις δράσεις προσυμπτωματικού ελέγχου, οι οποίες έρχονται να καλύψουν ένα ακατανόητο διαχρονικό κενό στο ελληνικό σύστημα υγείας, έναντι των ευρωπαίων εταίρων, αλλά και με την ενίσχυση της συζήτησης για το θέμα της Δημόσιας Υγείας.
Νομίζω όμως, ότι η ουσία μιας επιτυχημένης πολιτικής σε ζητήματα, που αφορούν την προληπτική διάσταση της διαχείρισης της νοσηρότητας, βασίζεται στην έννοια της συνέχειας: οι στάσεις απέναντι στην πρόληψη, και γενικότερα τους κινδύνους για την υγεία, δεν μπορούν να αλλάξουν χωρίς συστηματική και συνεχή εφαρμογή των πολιτικών. Μην ξεχνάτε ότι έχουμε να κάνουμε με συμπεριφορές. Και οι συμπεριφορές δεν τροποποιούνται με ένα μόνο μήνυμα στην τηλεόραση, ή ένα οποιοδήποτε μοναδικό ερέθισμα, όσο καλά δουλεμένο και αν είναι αυτό. Η προσπάθεια πρέπει να είναι επίμονη και συνεχής.
Σήμερα, σε ευρωπαϊκό επίπεδο η διαχείριση της χρόνιας νοσηρότητας, μέσω (και) της έκθεσης στους παράγοντες κινδύνου και τον προσυμπτωματικό έλεγχο, αποτελεί μια διάσταση, η οποία καταλαμβάνει εξέχουσα θέση στον διάλογο της πολιτικής υγείας. Χαρακτηριστική πρωτοβουλία στο πεδίο αυτό αποτελεί η Συνεργασία για τη Βιωσιμότητα και την Ανθεκτικότητα των Συστημάτων Υγείας (Partnership for Health System Sustainability and Resilience – PHSSR), η οποία συντονίζεται από το London School of Economics. Η χώρα μας συμμετέχει σε αυτή την διεθνή πρωτοβουλία και έχει ήδη δημοσιεύσει την πρώτη της έκθεση, αναφορικά με τις απαιτούμενες παρεμβάσεις/προτάσεις, που πρέπει να γίνουν, ώστε το σύστημά μας να παραμείνει βιώσιμο και ανθεκτικό στο μέλλον (οι προτάσεις αυτές είναι διαθέσιμες στο www.phssr.org μαζί με όλες τις λεπτομέρειες της μελέτης). Η Ελλάδα συμμετέχει και στο δεύτερο κύμα αυτών των μελετών, οι οποίες εστιάζουν ακριβώς στο ζήτημα της ανάγκης για την ορθή διαχείριση της χρόνιας νοσηρότητας, ως παραμέτρου για να παραμείνει το σύστημα βιώσιμο. Σύντομα θα έχουμε να μοιραστούμε σκέψεις και προτάσεις στο θέμα αυτό, ειδικά για την Ελλάδα, όπως προκύπτουν από τη μελέτη.
