Ιωάννης Θ. Κούτσικος, MD, PhD
Πυρηνικός Ιατρός, Διευθυντής, Διαγνωστικό και Θεραπευτικό Κέντρο Πυρηνικής Ιατρικής, Νοσοκομείο «Ερρίκος Ντυνάν» & Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Πυρηνικής Ιατρικής & Μοριακής Απεικόνισης (ΕΕΠΙ&ΜΑ)
Ελλείψεις Πυρηνικών ιατρών δεν υπάρχουν στη χώρα μας» όπως τονίζει ο κ. Ιωάννης Θ. Κούτσικος, υπογραμμίζοντας ωστόσο πως «Υπάρχει έλλειψη ειδικευομένων κι αν αυτό δεν αντιμετωπισθεί, θα οδηγήσει προφανώς σε βάθος χρόνου και σε ελλείψεις ειδικών στα νοσοκομεία μας
Συνέντευξη: Κοσμάς Ζακυνθινός
Κύριε Κούτσικε, το τελευταίο διάστημα αυξάνεται ο ρόλος της Πυρηνικής Ιατρικής τόσο στη διάγνωση, όσο και στη θεραπεία του ογκολογικού ασθενή. Ποιες οι πρακτικές εφαρμογές που έχει σήμερα και τι αλλάζει στο εγγύς μέλλον;
Η Πυρηνική Ιατρική χρησιμοποιεί μικρές ποσότητες ραδιενεργών ουσιών, που συνδυάζονται με άλλα χημικά στοιχεία, ή φαρμακευτικές ενώσεις, για να σχηματίσουν ραδιοφάρμακα, που χρησιμοποιούνται για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους. Εδώ και δεκαετίες, τα σπινθηρογραφήματα –οι διαγνωστικές εξετάσεις οι οποίες γίνονται με αυτή την μέθοδο– συμβάλλουν (μεταξύ άλλων εφαρμογών π.χ. καρδιολογικών, νευρολογικών, κ.ά.) και στην διάγνωση ογκολογικών καταστάσεων, όπως ο καρκίνος του θυρεοειδή αδένα, οι νευροενδοκρινείς όγκοι, οι οστικές μεταστάσεις κλπ.
Με την εξέλιξη της τεχνολογίας, αναπόσπαστο κομμάτι των ογκολογικών πρακτικών μας, αποτελούν πλέον και οι εξετάσεις ποζιτρονιακής απεικόνισης, ή τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) συνδυασμένες με αξονική τομογραφία (για ανατομικό εντοπισμό, ή διόρθωση της εξασθένισης), με συνεχώς αυξανόμενες ενδείξεις. Από τον Ιούλιο 2022, πετύχαμε σαν Ελληνική Εταιρεία Πυρηνικής Ιατρικής & Μοριακής Απεικόνισης, να εντάξουμε στις αποζημιούμενες από τους ασφαλιστικούς φορείς σειρά ενδείξεων που περιλαμβάνουν είτε αναζήτηση της πρωτοπαθούς εστίας, είτε αρχική σταδιοποίηση και επανασταδιοποίηση είτε έλεγχο υποτροπής, μεταξύ άλλων σε καρκίνο του πνεύμονα, στομάχου, οισοφάγου, παχέος εντέρου-ορθού, ήπατος-χοληφόρων-παγκρέατος, ωοθηκών, αιδοίου, τραχήλου μήτρας και ενδομητρίου, σε νευροενδοκρινείς όγκους, στο μελάνωμα, σε αιματολογικές κακοήθειες, συμπεριλαμβανομένου του πολλαπλούν μυελώματος, σε ουρολογικό καρκίνο (πέους-ουροδόχου κύστης-όρχεος-προστάτη).
Όσον αφορά στην θεραπεία, η χρήση του ραδιενεργού ιωδίου εδώ και πάνω από 80 έτη σε περιπτώσεις καρκίνου του θυρεοειδή αδένα, μετά από ολική θυρεοειδεκτομή, έχει καταστήσει την συγκεκριμένη κακοήθεια ιάσιμη. Άλλες θεραπευτικές πρακτικές που εφαρμόζονται αφορούν στην αντιμετώπιση των επώδυνων οστικών μεταστάσεων, σε πρωτοπαθή, ή μεταστατικό καρκίνο ήπατος, σε νευροενδοκρινείς όγκους και σε υποτροπιάζοντα καρκίνο προστάτη. Οι δυο τελευταίες θεραπευτικές εφαρμογές, αποτελούν την αιχμή του δόρατος της θεραπευτικής Πυρηνικής Ιατρικής, καθώς νέες κλινικές μελέτες δείχνουν πως πρέπει να εφαρμόζονται σε πρωιμότερα στάδια της νόσου, εντάσσοντας έτσι τις θεραπείες μας όλο και περισσότερο στους θεραπευτικούς αλγορίθμους.
Ποια η προσφορά του PET scan στη διάγνωση, καθώς και οι νέες θεραπείες;
Όπως ανέφερα, η PET είναι μια ισχυρή τεχνική απεικόνισης που χρησιμοποιείται ευρέως στην ογκολογική διάγνωση. Είναι πολύτιμο εργαλείο για την έγκαιρη ανίχνευση και διάγνωση, καθιστώντας εφικτή την ανάδειξη του καρκίνου σε πρώιμο στάδιο, επισημαίνοντας τη μεταβολική δραστηριότητα των καρκινικών κυττάρων. Κατέχει ρόλο στην σταδιοποίηση, παρέχοντας λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με την έκταση της νόσου και εάν έχει εξαπλωθεί σε άλλα μέρη του σώματος, στον σχεδιασμό της θεραπείας, επιτρέποντας την ακριβή στόχευση στην ακτινοθεραπεία και άλλες θεραπείες, στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία, στην ανίχνευση υποτροπής, συχνά εντοπίζοντάς τον νωρίτερα από άλλες μεθόδους απεικόνισης.
Συνολικά, το PET προσφέρει ένα ολοκληρωμένο εργαλείο για τη διαχείριση του καρκίνου, από την αρχική διάγνωση έως την παρακολούθηση μετά τη θεραπεία.
Η διαγνωστική πληροφορία του PET είναι κριτικής σημασίας στην επιλογή ασθενών για ραδιοϊσοτοπική θεραπεία, κι έτσι προκύπτει ο όρος theranostics (thera-py & dia(g)nostics). Η σύνδεση συγκεκριμένου ισοτόπου, με δομές που βρίσκονται στην επιφάνεια καρκινικών κυττάρων, όπως για παράδειγμα του ειδικού προστατικού μεμβρανικού αντιγόνου (PSMA) στον καρκίνο του προστάτη, συμβάλλει στην διάγνωση, αν είναι διαγνωστικό (π.χ. F-18, Ga-68), ή στην θεραπεία, αν είναι θεραπευτικό (π.χ. Lu-177).
Ποιος ο ρόλος της Πολιτείας, στη συμβολή των συλλόγων ασθενών αλλά και στα οφέλη των κλινικών μελετών; Υπάρχει θετική ανταπόκριση στις προθέσεις σας;
Προσπαθούμε να είμαστε σε αγαστή συνεργασία με την Πολιτεία, καθώς μόνο έτσι μπορούμε να πετύχουμε πράγματα. Άλλωστε μέσω του ΚΕΣΥ και του Υπουργείου Υγείας πετύχαμε την επικαιροποίηση των ενδείξεων του ΡΕΤ, όπως ανέφερα λίγο νωρίτερα. Αν δεν υπήρχε η καλή επικοινωνία και η κατανόηση, τώρα θα ήμασταν πολύ πίσω εις βάρος της υγείας των ασθενών μας. Με την βοήθεια φορέων, προκύπτει επίσης ανανέωση του εξοπλισμού των νοσοκομείων μας, είτε μέσω προγραμμάτων ΕΣΠΑ από τις περιφέρειες, είτε μέσω κοινωφελών ιδρυμάτων, όπως του ΙΣΝ, μέσω του οποίου έγινε η εγκατάσταση των ΡΕΤ στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία και στο Νοσοκομείο της Αεροπορίας (251 ΓΝΑ) καθιστώντας έτσι εφικτή την διασπορά της μεθόδου στην περιφέρεια, καθώς μέχρι πρότινος υπήρχε μια υπερσυγκέντρωση στα μεγάλα αστικά κέντρα και ιδίως στην Αθήνα.
Στην προσπάθεια διάδοσης, τόσο των διαγνωστικών μεθόδων μας, όσο και των θεραπειών μας, σίγουρα η συνέργεια με τους συλλόγους ασθενών, είτε σε τοπικό επίπεδο είτε κεντρικά, έχει μόνο θετικά αποτελέσματα. Όταν οι ασθενείς μαθαίνουν τις δυνατότητές μας κι εμείς μαθαίνουμε τις ανάγκες τους, πλέον μπορούμε να προχωρήσουμε στο επόμενο βήμα που είναι η εξατομικευμένη προσέγγιση. Και η Πυρηνική Ιατρική μέσω των theranostics, παίζει σημαίνοντα ρόλο.
Όσον αφορά τις κλινικές μελέτες, τα οφέλη τους είναι ολοένα και περισσότερο σαφή. Δεν είναι τυχαίο εξάλλου που είναι πλέον νομοθετημένη η σύσταση τμημάτων κλινικών μελετών στα νοσοκομεία. Εδώ να αναφέρω, πως στο νοσοκομείο που εργάζομαι, στο «Ερρίκος Ντυνάν», υπάρχει Μονάδα Κλινικών Μελετών, η οποία είναι πλήρως στελεχωμένη και ιδιαίτερα δραστήρια. Χαιρόμαστε που οι διαγνωστικές μας πράξεις και κυρίως το ΡΕΤ, αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα πλέον στην πλειονότητα ογκολογικών κλινικών μελετών, ενώ μετά από πολλά χρόνια, «τρέχουν» πολλές κλινικές μελέτες με θεραπευτικά ραδιοφάρμακα, με αιχμή του δόρατος θεραπείες για τον καρκίνο του προστάτη. Ελπίζουμε σύντομα κι εμείς ως χώρα να μπούμε στον χάρτη των κλινικών αυτών μελετών.
Όσον αφορά στην συγκεκριμένη ειδικότητα, υπάρχουν ελλείψεις γιατρών στη χώρα μας; Τι ισχύει σε ευρωπαϊκό και διεθνές επίπεδο;
Ελλείψεις πυρηνικών ιατρών δεν υπάρχουν στη χώρα μας. Υπάρχει όμως έλλειψη ειδικευομένων κι αν αυτό δεν αντιμετωπισθεί, θα οδηγήσει προφανώς σε βάθος χρόνου και σε ελλείψεις ειδικών στα νοσοκομεία μας. Έχουμε πάρει πρωτοβουλίες, με δράσεις στα πανεπιστήμιά μας και συμμετέχοντας στα συνέδρια των φοιτητών Ιατρικής, ώστε να αναθερμάνουμε το ενδιαφέρον των νέων συναδέλφων για την ειδικότητα της Πυρηνικής Ιατρικής. Ελλείψεις όμως υπάρχουν στο λοιπό προσωπικό και αναφέρομαι πιο συγκεκριμένα σε νοσηλευτές και σε τεχνολόγους. Αυτό αποτελεί πρόβλημα και σε διεθνές επίπεδο, παρά το γεγονός πως σε άλλες χώρες οι αμοιβές για τους Τεχνολόγους των τμημάτων Πυρηνικής Ιατρικής, είναι σε επίπεδα ανώτερα των αμοιβών των ιατρών στην Ελλάδα!
Ένα άλλο θέμα που προβληματίζει την Ευρώπη και τις ΗΠΑ και σίγουρα θα μας επηρεάσει, είναι το αποκαλούμενο «τσουνάμι των θεραπειών»! Με τον καρκίνο του προστάτη να αποτελεί τον ν.1 ανδρικό καρκίνο και να μην είναι κάτι σπάνιο, και οι ενδείξεις ραδιοϊσοτοπικής θεραπείας να γίνονται ολοένα και περισσότερες, ο όγκος των απαιτούμενων θεραπειών, θα είναι τέτοιος που υπάρχει μεγάλη ανησυχία αν ο αριθμός των τμημάτων Πυρηνικής Ιατρικής, θα μπορέσει να ανταπεξέλθει.
Στην δε χώρα μας, που οι θεραπείες αυτές γίνονται κατά βάση σε δημόσια νοσοκομεία, καθώς το υψηλό τους κόστος καθιστά μη εφικτή την πραγματοποίησή τους στον ιδιωτικό τομέα, εκτιμώ πως αν δεν αλλάξει κάτι το «τσουνάμι των θεραπειών» θα μας παρασύρει.
Στη διάρκεια της πανδημίας υπήρξε μειωμένο ενδιαφέρον από πλευράς των πολιτών για διενέργεια προληπτικών εξετάσεων; Κατά πόσο έχει αλλάξει αυτό σήμερα;
Οι εξετάσεις μας δεν έχουν τον χαρακτήρα των προληπτικών εξετάσεων. Επομένως δεν είμαι ο κατάλληλος να απαντήσω. Αξίζει όμως να επισημάνω ότι, την περίοδο της πανδημίας, που τα σπινθηρογραφήματα για διάφορα μη ογκολογικά νοσήματα, εμφάνισαν μείωση της τάξης του 27%, οι ΡΕΤ εξετάσεις εμφάνισαν αύξηση 8%.
Τι προβλέπει η πρόσφατη υπογραφή μνημονίου συνεργασίας της Ελληνικής Εταιρείας Πυρηνικής Ιατρικής με την ΕΛΛΟΚ;
Στα πλαίσια της ημερίδας «Σχεδιάζοντας το αύριο στη διαχείριση του ογκολογικού Ασθενή & Forum Ασθενών», που διοργάνωσε η Ελληνική Εταιρεία Πυρηνικής Ιατρικής & Μοριακής Απεικόνισης (ΕΕΠΙ&ΜΑ), υπό την αιγίδα της Ελληνικής Ομοσπονδίας Καρκίνου (ΕΛΛΟΚ), υπεγράφη σχετικό μνημόνιο συνεργασίας των δύο φορέων, μέσα από το οποίο διευρύνεται η από μακρόν υπάρχουσα συνεργασία με στόχο την πρόσβαση όλων των ασθενών με καρκίνο, σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης σε έλεγχο, διάγνωση, θεραπεία και φροντίδα που η Πυρηνική Ιατρική μπορεί να προσφέρει, καθώς και στην ενδεικνυόμενη ψυχοκοινωνική φροντίδα και αποκατάσταση.
Ποιοι οι στόχοι της Ελληνικής Εταιρείας Πυρηνικής Ιατρικής και Μοριακής Απεικόνισης στην επόμενη τριετία;
Βασικός στόχος μας είναι να προετοιμαστούμε για το «τσουνάμι των θεραπειών». Έχουμε συζητήσει με το Υπουργείο Υγείας, τη δημιουργία διαδικασίας υλοποίησης Θεραπειών Πυρηνικής Ιατρικής. Ανέφερα νωρίτερα πως το κόστος των θεραπευτικών ραδιοφαρμάκων, ιδίως των νεότερων, προκαλεί μεγάλο πρόβλημα στην πρόσβαση των ογκολογικών ασθενών σε ιδιωτικά κέντρα, καθώς η προβλεπόμενη από τον ΕΚΠΥ/ΕΟΠΥΥ συμμετοχή αυτών στο κόστος του θεραπευτικού ραδιοφαρμάκου, οδηγεί τους ασθενείς, σχεδόν αποκλειστικά, στην αναζήτηση τμημάτων Πυρηνικής Ιατρικής του δημοσίου τομέα με ό,τι αυτό συνεπάγεται (τεράστια αναμονή και καθυστέρηση/μη λήψης της απαιτούμενης θεραπείας).
Για παράδειγμα, ενώ η εκτίμηση θεραπειών για μεταστατική οστική νόσο ανέρχεται σε 100-200 ασθενείς, το 2023 πραγματοποιήθηκαν μόνο 32 θεραπείες, όλες σε δημόσια νοσοκομεία. Για τον λόγο αυτό προτείναμε την συγκεκριμένη διαδικασία, με προαπαιτούμενο έναν κλειστό προϋπολογισμό για τα θεραπευτικά ραδιοφάρμακα, μέσω σύμβασης του Υπουργείου, ή του ΕΟΠΥΥ με την εκάστοτε προμηθεύτρια εταιρεία-πάροχο θεραπευτικών ραδιοφαρμάκων. Αναμένουμε!
Οι ελλείψεις μη ιατρικού προσωπικού, πρέπει να αντιμετωπισθούν, ενώ δουλεύουμε ήδη την εισαγωγή νέων εξετάσεων ως αποζημιούμενων από τους ασφαλιστικούς φορείς.
Για το τέλος, θα ήθελα να σταθώ σε έναν στόχο που έχει να κάνει με ένα νέο πεδίο που ξημερώνει στη διάγνωση της νόσου Alzheimer. Έχουμε πλέον την δυνατότητα να πραγματοποιούμε στην Ελλάδα PET αμυλοειδούς, με την χρήση ενός ραδιενεργού ιχνηθέτη που συνδέεται με αμυλοειδείς πλάκες. Οι πλάκες αμυλοειδούς αποτελούν ένα από τα χαρακτηριστικά παθολογικά χαρακτηριστικά της νόσου Alzheimer.
Το PET αμυλοειδούς μπορεί να παρέχει πιο ουσιαστικές πληροφορίες για την παρουσία αμυλοειδών πλακών σε σύγκριση με άλλες διαγνωστικές μεθόδους, συμβάλλοντας στη διάγνωση και στην παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου, αλλά και καθοδηγώντας την θεραπεία. Αναμένοντας νέα φάρμακα τα οποία στοχεύουν στη μείωση των επιπέδων αμυλοειδούς, ή στην πρόληψη του σχηματισμού πλάκας, αντιλαμβανόμαστε την σημασία του ΡΕΤ και πόσα πρέπει να γίνουν από την κοινότητα της Πυρηνικής Ιατρικής ώστε να είμαστε έτοιμοι μπροστά σε αυτό το μεγάλο στοίχημα.
